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美国医疗保险基本术语

美国医疗保险基本术语
对于很多初到美国的外国人而言，美国的医疗体系堪称令人生畏和迷惑。我自己就是来
美多年后，在从事了医疗相关的工作后，才搞明白下面的这些概念的。希望跟大家科普
一下：

Premium – 简单说就是你为自己和家人买医疗保险需要支付的金额。在美国医疗保险
通常被视为员工的一种福利，premium由雇主和雇员共同承担，员工的部分从工资中扣
除。

Deductible – 保险理赔之前你要先付的部分。如果你的保险细则里说，deductible为
1,000元，其意思就是在你参保的期限内（通常为一年），你看病买药要自己支付头1,
000元。只有当你一年内看病买药的花销超过1,000元时，你的保险才开始负责理赔。

Copayment – 你每次看病买药时需要支付的固定数额的钱，不同的医疗项目可能收取
不同金额的copayment，比如看家庭医生一次25元，专科医生一次50元，住院一次250元
，买处方药一次15元等。有些保险计划把copayment算在deductible内, 有些要求病人
在支付满deductible后，继续付copayment。

Coinsurance – 是你付过deductible后，但还未达到年度maximum out-of-pocket（见
下条）之前，每次看病你个人要付的百分比。保险公司会付剩余的比例。

Maximum out-of-pocket expense – 指在你参保的期限（通常为一年）内，你个人支
付的最高上限。在你达到这个上限之前，保险公司和你个人一起按照保险细则的规定承
担你的医疗费用。当你的个人支付达到规定的上限后，保险公司将100%负责你的医疗费
用，直至你的费用达到终生最高保额（见下条）。

Lifetime maximum dollar limit – 终身最高保额是指一个人在某保险承保期内所允
许报销的最大金额。

In-network provider – 指你的医疗保险计划的加盟医生和医院。这些加盟的医生和
医院通常和保险公司就收费等事宜达成协议或合同。保险公司一般建议参保病人优先选
择这些服务和收费都有保障的加盟医生和医院。

Out-of-network provider – 指那些未就服务、收费等事宜和保险公司达成协议的医
生和医院。选择看加盟或者非加盟的医生和医院将影响你的付费，通常copayment,
deductible和coinsurance在非加盟医生、医院那里都会更高。

Primary care physician – 主治医生担当病人医疗护理的主要负责人。他们通常提供
基本的医疗服务，并协调及监督病人的其它护理。主治医生通常是普通内科或家庭护理
医生，也可以是儿科医生或妇科、产科医生。某些保险计划要求你必须选择协调你医疗
护理的主治医生。

Flexible spending accounts (FSA) – 是雇主提供给员工的，并由雇主负责管理的税
前医疗账户。 它的最大好处是免税。员工可以每年存一笔钱到自己的FSA账户，以支付
这一年里医疗保险不报销的自费的医疗费用。它的局限是你必须在规定的时间（通常为
一年期限）内花完你账户上的钱。不然的话，你的账户余额就被没收了。2014年FSA存
款的法定上限是每人2,500元。

图1: 美国医疗保险中常见的病人付费项目

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