地震灾害中最凶险的并发症-------气性坏疽

    据四川地震灾区医疗一线报道，在地震灾害中最凶险的并发症-------气性坏疽病例已经发生，并正在严重威胁着伤员的生命和健康。气性坏疽是各种气性坏疽杆菌侵入伤口后引起的广泛性的肌肉坏死的严重急性特异性感染。根据病变范围的不同；芽孢杆菌感染分为芽孢菌性肌坏死和和芽孢菌性蜂窝织炎两类，通常所说的气性坏疽即芽孢菌性肌坏死，主要发生在肌组织广泛损伤的病人。

    气性坏疽的病原菌主要在伤口内生长繁殖，很少侵入血液循环引起败血症。产气夹膜杆菌产生α毒素、胶原酶、透明质酸酶、溶纤维酶和脱氧核糖核酸酶等，红细胞破坏引起溶血、血红蛋白尿、尿少、肾组织坏死、水肿、液化，肌肉大片坏死，使病变迅速扩散、恶化。糖类分解产生大量气体，使组织膨胀；蛋白质的分解，产生硫化氢，使伤口发生恶臭。由于局部缺血，血浆渗出，及各种毒素的作用，伤口内的组织和肌肉，进一步坏死和腐化，更利于细菌的繁殖，使病变更为恶化。大量的组织坏死和外毒素的吸收，可引起严重的毒血症。某些毒素可直接侵犯心、肝和肾，造成局灶性坏死，引起这些器官的功能减退。

 

一、临床症状：

1.潜伏期一般为１-４天，多数在受伤后３日发病。

2.伤部“胀裂样”剧痛常是最早出现的症状，一般止痛药不能控制。

3.伤口周围红肿，皮肤苍白、紧张、发亮随后转紫色，最后变黑色，并出现有暗红色液体的大小水泡。伤口可流出带有恶臭的浆液或血性液体。

4.轻压伤口周围可听到捻发音。

5.伤口内肌肉暗红肿胀，失去弹性，刀割时不收缩，亦不出血。

6.病人极度软弱、表情淡漠、烦燥不安并有恐惧感，但神志清，也可发生谵妄。面色苍白出虚汗、脉速，呼吸急促，贫血、高热。晚期可出现黄疸和血压下降，多器官功能衰竭。

 

二、诊断依据：

1.有开放性创伤史。

2.伤口周围皮肤有捻发音，伤口内的分泌物中找到大量革兰氏阳性杆菌，白细胞计数很少，Ｘ线检查伤口肌群有气体，是诊断气性坏疽的三个主要依据。

3.全身中毒症状明显，高热可达40℃，呼吸脉搏加快，烦燥不安，严重贫血，黄疸。甚至神志不清，昏迷。

4.厌氧细菌培养和病理活检可肯定诊断。

 

诊断的重要依据是局部表现、伤口内分泌物涂片检查有革兰阳性染色粗大杆菌和X线检查显示患处软组织间积气，有助于确诊。

 

三、鉴别诊断：

1、芽胞菌性蜂窝织炎感染局限于皮下蜂窝组织，沿筋膜间隙迅速扩散，但不侵犯肌肉。一般起病较慢，潜伏期为3～5天。虽然也以伤口疼痛开始，伤口周围也有捻发音，但局部疼痛和全身症状较轻，皮肤很少变色，水肿也很轻。

2、厌氧性链球菌性蜂窝织炎发病较缓慢，往往在伤后3天才出现症状。毒血症、疼痛、局部肿胀和皮肤改变均较轻。有气肿和捻发音出现，但气肿仅局限于皮下组织和筋膜。伤口周围有一般的炎性表现。渗出液呈浆液脓性，涂片检查有链球菌。

3、大肠杆菌性蜂窝织炎可出现组织间气肿，且有高热和谵妄等毒血症状。但局部肿胀发展较慢，脓液具有大肠杆菌感染的脓液特征，即脓液稀薄，呈浆液性。脓液涂片检查可发现革兰染色阴性杆菌。

四、临床治疗：

气性坏疽发展迅速，如不及时处理，病人常丧失肢体，甚至死亡。故一旦确诊，应立即积极治疗。
1、创面的紧急手术处理

在抢救严重休克或其他严重并发症的同时，须紧急进行局部手术处理，手术前静脉滴注青霉素200万U和四环素0.5g。一般应采用全身麻醉，不用止血带。术中应注意给氧，继续输血，输液和应用抗生素。在病变区作广泛、多处切开（包括伤口及其周围水肿或皮下气肿区），切除已无生活力的肌组织，直到具有正常颜色、弹性和能流出新鲜血的肌肉为止。敞开伤口用大量3%过氧化氢溶液或1：4000高锰酸钾溶液反复冲洗。术后保持伤口开放，用过氧化氢液湿敷，每日更换敷料数次。
   有下列情况者应考虑截肢：

1）伤肢各层组织均已受累且发展迅速；

2）肢体损伤严重，合并粉碎性开放骨折或伴大血管损伤；

3）经清创处理感染仍不能控制，有严重毒血症者。

4）截肢部位应在肌肉未受累的健康组织处。截肢残端不缝合，用过氧化氢液湿敷，待伤口愈合后再修整。

2、创面换药处理：

在确认创面的气性坏疽感染已经得到有效的控制之后，为了保护创面的原位再生修复，减少功能障碍和残疾的发生，可以采用湿润暴露疗法对创面进行换药治疗，彻底清理创面后将消毒纱布或纸巾贴敷于创面，然后以切线方向揭开，以沾除残留的药膏及渗出物，或用压舌板轻轻将其刮除，再涂用MEBO烧伤膏，厚度约0.5-1.0mm；每隔4-6小时换药一次。

换药中要注意随时去除创面腐皮和分泌物，换药时尽量减少创面的疼痛、出血，不要用纱布用力擦拭创面以减少创面的二次损伤，促进创面的原位再生修复。

在创面进入修复期之后，可以使用方便简捷的“美宝创面速愈贴”进行创面的保护治疗。

临床使用方法：选择适当型号的“速愈贴”，使用前先打开外包装袋，无菌操作取出内包装袋。剪开内包装袋后，取出含油无纺布敷料垫，直接覆盖在创面上，其上层再覆盖粘性保护贴片，略加压使敷料贴附于创面，24小时后换药一次，如伤口无感染症状可以1~2日换药一次，直至愈合。需要缝合的伤口，在缝合后选择适当型号的“美宝速愈贴” 贴敷伤口24小时后换药一次，如伤口无感染症状可以2~3日换药一次，直至愈合。

3、高压氧疗法

在3个大气压纯氧下，以物理状态溶解在血内的氧比平时增加20倍左右，可提高组织的氧含量，抑制气性坏疽杆菌的生长繁殖，并使其停止产生α毒素，一般在3天内进行7次治疗，1次/2h，间隔6～8h。其中第一天作3次，第二、第三天各2次，在第1次治疗后，检查伤口，并将已坏死的组织切除，但不作广泛的清创或切除至健康组织。以后，根据病情需要，可重复进行清创。通过这种治疗方法，不少患肢的功能可得以保留。还观察到，凡能完成最初48h内5次高压氧治疗的病人，几乎都能存活，但需要有高压氧舱的设备，野战条件下难于应用。

4、抗生素治疗

 大剂量使用青霉素（1000万U/d）和四环素(2g/d)，可控制化脓性感染，减少伤处因其他细菌繁殖消耗氧气所造成的缺氧环境。待毒血症状和局部情况好转后，即可减少剂量或停用。对青霉素过敏者，可改用红霉素，1.5～1.8g/d，静脉滴注。

5、全身支持疗法

少量多次输全血，纠正水与电解质代谢失调，给予高蛋白、高热量饮食，止痛、镇静、退热等措施的应用对于气性坏疽的治疗和预后都是大有好处的。

 

五、气性坏疽的预防：

   彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法。在伤后6小时内清创，几乎可完全防止气性坏疽的发生。即使受伤已超过6小时，在大量抗生素的使用下，清创术仍能起到良好的预防作用。故对一切开放性创伤，特别是有泥土污染和损伤严重、无生活力的肌肉者，都应及时进行彻底的清创术，战伤伤口，在清创后，一般应敞开引流，不作缝合。
    对怀疑有气性坏疽的伤口，可用3％过氧化氢或 1:1000高锰酸钾等溶液冲洗、湿敷；对已缝合的伤口，应将缝线拆去，敞开伤口，待创面情况好转再延期缝合处理。
    青霉素和四环素族抗菌素在预防气性坏疽方面有较好的作用，可根据创伤情况在清创前后应用。但不能代替清创术。
    确诊或疑似气性坏疽的病人需要隔离治疗，病人用过的一切衣物、敷料、器材均应单独收集，进行消毒。煮沸消毒应在1小时以上，最好用高压蒸气灭菌，病人换下的敷料应集中销毁，严防交叉感染。

 

六、气性坏疽的疗效评价
1、治愈：全身和局部症状消失，伤口基本愈合。

2、好转：截去某一肢体，全身症状改善。

3、未愈：全身中毒症状加重，多器官功能衰竭 。
 

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