I remember you too. 

I think I sent you a journal article before upon your request.

melatonin对于入睡有所帮助，但是对于多梦，易醒，醒来后难以再次入睡没有什么太大的作用。

这个不算是真正的药物，算是supplement。 相对于真正的 anxiolytics, benzodiazepine, 或者其他的sedatives, 算是没有什么副作用的，我有时会建议老年病人吃。

至于效果，report上来的大概一半一半吧。有人说吃了很管用，有人说根本没用。市面上卖的通常是3mg的，如果是小孩或者老人，我通常让他们start from half dose (1.5mg), 如果管用的话，1.5mg已经可以见效了。

[此贴子已经被dudu于2009-5-26 14:13:39编辑过]

所以普及有关抑郁症的常识是非常重要的。即使病人本身没有insight和judgment, 周围的家人，朋友，同事如果能够及时意识到病人的症状，也可以进行有效的帮助 ---- refer the patient to mental health specialist for psychiatric evaluation, diagnosis, and treatment.

cece MM给大家讲了很多普及抑郁症的常识，我就不赘述了。这里我想从临床角度跟大家谈谈抑郁症的诊断及治疗。

以下所有叙述都是我个人观点，有不同意见咱们可以探讨。精神医学虽然是医学的一个分支，但又不同于其他的医学学科，因为很大程度上对病人的诊断和治疗跟provider自身的经历，对诊断标准的认知，以及对病人的症状的理解都有关系。另外，不同的provider对药物的偏好（以及偏见)也有不同。

记得以前学基础课的时候，讲到糖尿病，或COPD, 老师"唰"地把treatment guideline亮出来，跟大家逐条解释什么情况下先进行first line treatment, 病情发展到什么程度就要开始initiate second line treatment, 有章可循，有法可依。讲到diagnostic lab的时候，什么样的out of range value indicates 什么样的treatment, 都清清楚楚。

到后来开始读精神科的时候，就完全不同了。先说诊断吧：我看到cece MM应该是把DSM-IV对Major Depressive Disorder的诊断标准列出来了，但与DSM-IV还是有少许出入（也许是国内的诊断标准？我不太清楚)：

      1.对日常活动丧失兴趣，无愉快感。

2.精力明显减退，无原因的持续疲乏感。

3.精神运动性迟滞或激越（行动、反应变慢，不可控制地发脾气）。

4.自我评价过低、自责或有内疚感，甚至可以达妄想程度（这种情况是跟过去相比较，以前承受能力很强，什么事都能应对，但是现在总是反省自己，觉得自己做得不好，对不起家里人以及单位领导）。

5.联想困难，或自觉思考能力显著下降。

6.反复出现想死的念头或有自杀行为。

7.失眠、早醒或睡眠过多。

8.食欲不振或体重明显减轻。体重增加，或食欲大增也是一个症状。DSM-IV的标准是一个月内产生5%的体重变化（增加或减少）

9.性欲明显减退。性功能跟情绪是直接相关的，现在发现性功能障碍的人70％是由于有心理因素导致的，其中包括抑郁症。In DSM-IV, 这一条没有出现在诊断标准中，虽然在实际诊断中，这条大概可以归为标准1 (loss of interest in pleasurable activities)的一个症状.

另外，最为重要而上面没有出现的一条是：病人几乎每天，并且一天中的大多数时候都感觉抑郁。这一点既可以是病人自述的，也可以是身旁人观察到的。

这上面很多条都是模棱两可，不是那么确切地划分的。比如说：Loss of interest, 相信大家都有过对原本很感兴趣的事情突然不那么感兴趣的经历，比如说我对上网灌水的兴趣也是时起时落的，在我无原因而不愿意上网的时候，我qualify这条loss of interest的诊断标准吗？

又比如，精力减退，疲累感增加，这条也是很模糊的标准。精力减退怎样量化这个概念？疲累感增加到什么范围就是正常的？而一旦逾越什么范围就是不正常的？

那么DSM-IV在诊断中到底起着什么样的作用呢？

我刚刚开始做临床的时候，遇到一个病人，伊拉克veteran, 排雷兵，目睹一场爆炸，战友当场被炸死，情绪开始不稳定。后来他就被照顾到后勤部门，分配的任务是清理尸体 （所谓照顾，就是他不需要再前线打仗了）可是每次他看到尸体的时候，不可避免地就想起战友被炸死的那一幕。

返回美国后，他开始害怕出现在人群中，总是担心有人迫害他，和妻子的关系也一落千丈，还有一些更加私人的症状我就不在这里细说了。

这是一个很明显的PTSD案例，但是我做case synthesis的时候，试图把他的症状往PTSD的diagnostic criteria里面套，发现其中的一个symptom cluster的要求他没有满足。

于是，我去请教一个有经验的医师，这个诊断我应该怎么下。他看着我笑了，告诉我:"上帝在create people with mental health disorder的时候，并没有在手头上放一本DSM-IV, 对照上面的诊断标准来制造病人"

说白了，DSM-IV就是一群人（当然是有背景，有经验，德高望重的一群人)坐在一个屋子里讨论出来的，它可以用来作为一个guideline, 但是能不能用来做绝对的诊断标准呢？赫赫，答案不言自明了。

再说provider自身的经历是怎样影响诊断的吧。

记得以前看过一篇study, 如果需要出处的话我应该还可以找得到，但是现在太晚了，懒得去翻，凭记忆说一下吧。

在这个实验中，Providers包括Asian & Caucasian, Patient也包括Asian & Caucasian, 然后所有的provider都问诊所有的病人，最后的结果是：

对同样的Asian病人, 白人医师比亚洲医师更容易给下depressive, withdrawn, anhedonia的诊断。

而对同样的Caucasian病人，亚洲医师要比白人医师更容易给下manic, agitation, irritable的诊断。

这就说明了，每个医师在诊断病人的过程中都不可避免地掺杂了个人的认知因素。对于亚洲医师，他们更能够接受亚洲病人的少言，沉静等特质，把这种表现归为cultural norm, 所以比较不会认为这是不正常的。而对于西方医师，同样的表现在他们心目中就是抑郁的症状了。

对于西方病人的行为分析，这个现象也是同样存在的，就是亚洲医师对于病人的热情，大声说话，健谈也会culturally label it as manic or hypomanic.

我好像跑题了，本来要说抑郁症的，结果说了一大篇不知所云的东西。

先去睡了，以后有时间再回来填坑。

cece MM对不起，歪了你的楼了